緩和ケア外来について医療機関の方へ

緩和ケア外来の手続きについて

予約の手順

1.医療機関の先生方からのFAXによる事前予約を受け付けております。予約をされる際は「1. 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）」、「2. 緩和ケア外来受診予約記入用紙」、「紹介状」、「4.感染対策用受診問診票」をご記入のうえ（予約申込書の「診療情報」部分のご記入は不要）、当院地域医療連携室 がん相談支援センターへFAXにてお申込みください。

FAX受信後、「予約票」を返信いたします。
＊当院にて受診適応等を検討し、担当からご返答するため、時間がかかる場合もございます。予めご了承ください。

紹介元医療機関にて、患者さん・ご家族に予約日時などをご説明のうえ、「予約票」、「紹介状」、「３.緩和ケアセンターを希望される患者さん・ご家族へ」をお渡しください。

 

■患者さん・ご家族には、「緩和ケアセンターを希望される患者さん・ご家族へ」をご記入のうえ、緩和ケア外来受診時にお持ちいただきますよう、ご案内をお願いいたします。

 

緩和ケア外来予約に関する様式のダウンロード

1. 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
PDF形式　EXCEL形式

2. 緩和ケア外来受診予約記入用紙
PDF形式　WORD形式

3. 緩和ケアセンターを希望される患者さん・ご家族へ
PDF形式

 

感染対策用受診問診票のダウンロード

4.感染対策用受診問診票
PDF形式　WORD形式

 

受付窓口

受付時間 ： 8：30～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）
相談窓口 ： 地域医療連携室 がん相談支援センター
　　　　　  TEL 0827-35-5645 　FAX 0827-35-5897