紹介患者さん予約（医療関係者用）

「地域医療連携室トップページ」
「紹介患者さん予約・相談窓口の連絡先」はこちら
 

「感染対策用受診問診票ご記載のお願い」

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岩国医療センター　院長 

平素より地域医療連携に格別のご高配を賜り、心から感謝し、御礼申し上げます。
さて、当院では、日々の診療の中で感染リスクを意識し、患者の感染防止とともに医療従事者の感染リスクを低減、医療機関への感染蔓延の防止に努めております。
つきましては、当院地域医療連携室に紹介を賜ります折、検査・治療・フォローなどなるべく紹介目的を詳しくご記載頂くと共に、以下の情報を問診票にて情報提供頂きますようご協力をお願い申し上げます。
1．発熱・呼吸器症状・味覚嗅覚症状の有無
2．新型コロナ感染者との接触の有無
3. 新型コロナ既往歴
4．海外渡航歴
尚、ご記載頂いた問診票は、ご予約のお申込みの際に所定の予約書類と合わせて地域医療連携室へFAX頂き、原本は診療情報提供書と一緒に患者さんへお渡しください。
何卒、ご理解ご了承いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
 
■ 問診票はこちらからダウンロードできます
　PDF　WORD　
 

診療科別 紹介ポイント

患者さんの紹介を少しでもスムーズに進めていけるように診療科ごとの『紹介ポイント』を作成いたしました。 ご紹介の際に役立てていただければ幸いです。

※診療予約については申込み翌日以降の予約となりますので、当日紹介や救急外来への紹介については予約はできません。

※救急外来への紹介については救急外来、当日紹介については地域医療連携室にお問い合せください。

ダウンロードはこちら→　PDF　EXCEL

 

紹介患者さん予約（医療関係者用）について

当院は、患者さんの待ち時間を短くするため、医療機関の先生方からのFAXによる事前予約を受け付けております。
予約をされる際は申込み用紙を下記【各種予約ダウンロード】よりダウンロードし、予約内容をご記入のうえ、FAXにてお送りください。
患者さんからの電話予約は承っておりませんのでご注意下さい。

 

各種予約ダウンロード

外来診療（CT・MRI・心エコー含む）のご予約

ペースメーカー植込み症例のMRI検査についてのお願い（PDF）
 

• 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• CT検査説明書・同意書
  PDF形式　　word形式


• MRI検査問診票・同意書
  PDF形式　　word形式

 

PET-CT検査のご予約

• 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• 診療情報提供書（PET-CT検査用）
  PDF形式　　EXCEL形式


• PET-CT検査のご案内、同意書（病院用・患者さん用）
  ご案内　PDF形式　　EXCEL形式
  同意書　PDF形式　　EXCEL形式

 

胃・大腸内視鏡検査のご予約

※現在、胃・大腸内視鏡検査のみの予約を停止しております（PEG交換を除く）
 

• 胃・大腸内視鏡検査用紹介状（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 大腸内視鏡検査・内視鏡的大腸ポリープ切除術説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 経鼻内視鏡検査説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 内視鏡下経胃瘻的腸瘻造設術（PEJ）説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式

 

紹介患者さん予約の流れ

 

予約の手順

1. 「外来診療案内（外来休診予定日も表記あり）」をご確認のうえ、必要に応じて上記申込書により、FAXにてお申込みください。

   

2. FAX受信後、おおむね15分以内に「診療予約票」等を返信いたします。
   ※診療科により時間がかかる場合もございます。その際は、遅くなります旨の連絡をさせていただきます。
   ※当日紹介の際は「診療予約票」は発行いたしません。

   

3. 紹介元医療機関にて患者さんに、予約日時などをご説明のうえ、「診療予約票」及び「紹介状」をお渡しください。
   ※患者さんには「診療予約票」「紹介状」「マイナンバーカード（マイナ保険証）又は健康保険証」「診察券」「同意書」（検査予約の患者さんのみ、事前にご署名ください）をお持ちのうえ、下記の地域医療連携室（紹介患者さん専用窓口）にお越しいただきますよう、ご案内をお願いいたします。

FAX受付時間

月～金曜日　8：30～17：00

 

地域医療連携室の場所（紹介患者さん専用窓口）

＞＞地域医療連携室