紹介患者さん予約（医療関係者用）

「地域医療連携室トップページ」
「紹介患者さん予約・相談窓口の連絡先」はこちら
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

「感染対策用受診問診票」について

初診申込みの際にご記載頂いておりました問診票は、令和7年６月３日をもって廃止とさせて頂くことになりました。
医療機関の皆様には長い間、ご協力頂きまして大変感謝しております。

令和7年６月３日　地域医療連携室
 

診療科別 紹介ポイント

患者さんの紹介を少しでもスムーズに進めていけるように診療科ごとの『紹介ポイント』を作成いたしました。 ご紹介の際に役立てていただければ幸いです。

※診療予約については申込み翌日以降の予約となりますので、当日紹介や救急外来への紹介については予約はできません。

※救急外来への紹介については救急外来、当日紹介については地域医療連携室にお問い合せください。

ダウンロードはこちら→　PDF　EXCEL

 

紹介患者さん予約（医療関係者用）について

当院は、患者さんの待ち時間を短くするため、医療機関の先生方からのFAXによる事前予約を受け付けております。
予約をされる際は申込み用紙を下記【各種予約ダウンロード】よりダウンロードし、予約内容をご記入のうえ、FAXにてお送りください。
患者さんからの電話予約は承っておりませんのでご注意下さい。

 

各種予約ダウンロード

外来診療（CT・MRI・心エコー含む）のご予約

ペースメーカー植込み症例のMRI検査についてのお願い（PDF）
 

• 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• CT検査説明書・同意書
  PDF形式　　word形式


• MRI検査問診票・同意書
  PDF形式　　word形式

 

PET-CT検査のご予約

• 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• 診療情報提供書（PET-CT検査用）
  PDF形式　　EXCEL形式


• PET-CT検査予約票・説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式

 

胃・大腸内視鏡検査のご予約

※現在、胃・大腸内視鏡検査のみの予約を停止しております（PEG交換を除く）
 

• 胃・大腸内視鏡検査用紹介状（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 大腸内視鏡検査・内視鏡的大腸ポリープ切除術説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 経鼻内視鏡検査説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 内視鏡下経胃瘻的腸瘻造設術（PEJ）説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式

 

紹介患者さん予約の流れ

 

予約の手順

1. 「外来診療案内（外来休診予定日も表記あり）」をご確認のうえ、必要に応じて上記申込書により、FAXにてお申込みください。

   

2. FAX受信後、「診療予約票」等を返信いたします。
   ※診療科により時間がかかる場合もございます。その際は、遅くなります旨の連絡をさせていただきます。
   ※当日紹介の際は「診療予約票」は発行いたしません。

   

3. 紹介元医療機関にて患者さんに、予約日時などをご説明のうえ、「診療予約票」及び「紹介状」をお渡しください。
   ※患者さんには「診療予約票」「紹介状」「マイナンバーカード（マイナ保険証）又は健康保険証」「診察券」「同意書」（検査予約の患者さんのみ、事前にご署名ください）をお持ちのうえ、下記の地域医療連携室（紹介患者さん専用窓口）にお越しいただきますよう、ご案内をお願いいたします。

FAX受付時間

月～金曜日　8：30～17：00

 

地域医療連携室の場所（紹介患者さん専用窓口）

＞＞地域医療連携室