紹介患者さん予約（医療関係者用）

 

紹介患者さん予約（医療関係者用）について

当院は、患者さんの待ち時間を短くするため、医療機関の先生方からのFAXによる事前予約を受け付けております。
予約をされる際は申込み用紙を下記【各種予約ダウンロード】よりダウンロードし、予約内容をご記入のうえ、FAXにてお送りください。
患者さんからの電話予約は承っておりませんのでご注意下さい。

 

各種予約ダウンロード

外来診療（CT・MRI・心エコー含む）のご予約

※RI検査の共同利用は現在停止しております。

ペースメーカー植込み症例のMRI検査についてのお願い（PDF）
 

• 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• CT検査説明書・同意書
  PDF形式　　word形式


• MRI検査問診票・同意書
  PDF形式　　word形式

 

PET-CT検査のご予約

• 紹介状・診療情報提供書（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• 診療情報提供書（PET-CT検査用）
  PDF形式　　EXCEL形式


• PET-CT検査のご案内、同意書（病院用・患者さん用）
  ご案内　PDF形式　　EXCEL形式
  同意書　PDF形式　　EXCEL形式

 

胃・大腸内視鏡検査のご予約

• 胃・大腸内視鏡検査用紹介状（予約申込書）
  PDF形式　　EXCEL形式


• 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 大腸内視鏡検査・内視鏡的大腸ポリープ切除術説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 経鼻内視鏡検査説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式


• 内視鏡下経胃瘻的腸瘻造設術（PEJ）説明書・同意書
  PDF形式　　WORD形式

 

紹介患者さん予約の流れ

 

予約の手順

1. 「外来診療案内（外来休診予定日も表記あり）」をご確認のうえ、必要に応じて上記申込書により、FAXにてお申込みください。
2. .FAX受信後、おおむね15分以内に「診療予約票」等を返信いたします。
   ※診療科により時間がかかる場合もございます。その際は、遅くなります旨の連絡をさせていただきます。
   ※当日紹介の際は「診療予約票」は発行いたしません。
3. 紹介元医療機関にて患者さんに、予約日時などをご説明のうえ、「診療予約票」及び「紹介状」をお渡しください。
   ※患者さんには「診療予約票」・「紹介状」・「保険証」・「診察券」・「同意書」（検査予約の患者さんのみ、事前にご署名ください）をお持ちのうえ、下記の地域医療連携室（紹介患者さん専用窓口）にお越しいただきますよう、ご案内をお願いいたします。

FAX受付時間

月～金曜日　8：30～17：00

 

「いつつばしネット」ご利用手順

～いつつばしネットは、「患者さん・拠点病院・かかりつけ医」を互いに結ぶ架け橋です～

1. 紹介元医療機関が患者さんに、いつつばしネット及び同意書の説明をします。（紹介元医療機関：かかりつけ医）
2. 同意書に患者さんと紹介元医療機関が、必要事項を記入します。
   ※同意書撤回届の〈かかりつけ主治医記載欄〉にも必要事項を必ずご記入ください。
3. 取得した同意書を、閲覧を希望する拠点病院の連携室へファックスします。
4. 15分以内に拠点病院の連携室から、紹介元医療機関へ登録手続き完了のファックスが届きます。
   この時点で利用可能となります。
5. 取得した同意書の原本は、紹介元医療機関において保管して下さい。
   ※患者さんには、参加同意説明書・同意書のコピー・同意撤回届をお渡しください。

 

＞＞いつつばしネット

 

地域医療連携室の場所（紹介患者さん専用窓口）

＞＞地域医療連携室